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척추, 관절이 행복해 지는 병원! S&K병원은 척추질환, 무릎/어깨관절 치료하는 병원 입니다

제증명발급안내

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제증명, 의무기록 발급

의무기록(진료기록, 검사결과, 검사영상) 사본 발급 신청 절차

주치의 수술일정으로 인해 당일 발급이 제한될 수 있으니 신청전 접수처(5층)에 문의 바랍니다.

발급시간

평   일 : 본원 5층 접수,수납처 창구 / 오전 09:00분 ~ 오후 05:30분

토요일 : 본원 5층 접수,수납처 창구 / 오전 09:00분 ~ 오후 01:30분

발급장소

본원 5층 접수,수납처 창구

발급 수수료

사본(1~5매까지, 1매당 금액) : 3,000원, 추가 6매부터 100원

CD 1장 : 10,000원 / 판독지 1장 : 1,000원

구비서류

환자 본인 신청

신청인 구비서류
환자본인 만 14세 이상 본인 신분증(주민등록증, 운전면허증)
※ 만 14세 - 16세(학생증, 청소년증, 여권, 재학증명서)
만 13세 이하 본인 발급신청 제한
※ 만 10세 - 13세 본인의 정확한 의사표현 가능시, 본인 발급신청 가능

대리인 신청

신청인 구비서류
친족 환자의 직계가족, 배우자의 직계존속 ㆍ환자가 자필 서명한 진료기록 사본발급동의서
ㆍ직계가족관계 확인 서류(가족관계증명서)
ㆍ환자, 신청자 신분증(사본 가능)
형제, 자매 (환자의 직계가족, 배우자의 직계존속 부재 시 발급신청 가능)
대리인 친족 이외의 지정 대리인
(재위임 가능)
ㆍ환자가 자필 서명한 진료기록 사본발급동의서
ㆍ환자가 자필 서명한 진료기록 사본발급위임장
ㆍ환자, 신청자 신분증(사본 가능)

환자가 만 13세 이하 미성년자인 경우

신청인 구비서류
직계가족 환자의 부모
환자의 조부모
환자의 법정대리인
ㆍ환자의 법정대리인(직계가족) 임을 확인할 수 있는 서류
   (가족관계증명서, 법원결정문 등)
ㆍ신청자 신분증
대리인 법정대리인이 지정하는 대리인
친인척, 보험회사, 지인 등
(재위임 가능)
ㆍ환자의 법정대리인(직계가족)임을 확인할 수 있는 서류
ㆍ법정대리인(직계가족)신분증
ㆍ신청인 신분증
ㆍ환자의 법정대리인(직계가족)이 자필 서명한 진료기록 사본발급동의서
ㆍ환자의 법정대리인(직계가족)이 자필 서명한 진료기록 사본발급위임장

환자의 동의를 받을 수 없는 경우

신청인 분류 구비서류
공통 환자 의식불명 또는 중증 질환,부상 환자가 동의서 작성이 불가능한 사유를 확인할 수 있는 진단서, 소견서
환자사망 사망 확인 서류(가족관계증명서, 사망진단서, 제적등본 등)
환자 행방불명 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류(주민등록표 등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등)
환자 의사무능력자 법원의 금치산 선고 결정문,성견후견인 결정문
친족 환자의 직계가족,
배우자의 직계존속
ㆍ상기 동의 불가에 해당하는 확인 서류
ㆍ직계가족관계 확인 서류
ㆍ신청자 신분증
대리인(재위임 가능) ㆍ상기 동의 불가에 해당하는 확인 서류
ㆍ직계가족관계 확인 서류
ㆍ직계가족(법정대리인)이 자필 서명한 진료기록 사본발급동의서
ㆍ직계가족(법정대리인)이 자필 서명한 진료기록 사본발급위임장
ㆍ신청자 신분증
직계가족 부재
(형제,자매 발급신청)
형제,자매 ㆍ상기 동의 불가에 해당하는 확인 서류
ㆍ직계가족부재 확인 서류
ㆍ형제,자매 관계 확인 서류
ㆍ신청자 신분증
대리인(재위임 가능) ㆍ상기 동의 불가에 해당하는 확인 서류
ㆍ형제,자매가 자필 서명한 진료기록 사본발급동의서
ㆍ형제,자매가 자필 서명한 진료기록 사본발급위임장
ㆍ신청자 신분증

※ 관련근거 : 의료법시행규칙 제13조의 3 제3항

구비서류 준비 시 유의사항

신분증은 국가기관이 발행한 본인의 사진, 인적사항이 기재된 신분증을 말함(주민등록증, 여권, 운전면허증, 장애인증, 복지카드, 외국인등록증 등)

환자와의 관계확인 서류는 환자본인 또는 신청자 기준으로 발급받아야하며, 관계가 반드시 명시되어야함(건강보험증불가)

동의서, 위임장 작성 시 환자 본인이 직접 작성, 자필서명(도장, 지장 발급불가)

동의서, 위임장 양식은 보건복지부 지정 양식으로 병원 홈페이지, 인터넷 검색 등으로 양식 출력 후 작성

모든 구비서류는 최근 3개월만 유효함

환자(직계가족)이 지정한 대리인이 재위임(복위임)시 반드시 환자(직계가족)의 동의 필요

진료기록 열람 및 사본 발급 동의서 양식

진료기록 열람 및 사본 발급 위임장 양식

진료기록 열람 및 사본 발급을 위한 확인서

※ 해당 링크를 클릭하시면 양식을 다운로드 받으실수 있습니다.